[별지 제1호 서식]

아동안전 지킴이 지원서

성명 및 인적사항	한 글		사진 (3× 4)
한 자
주민번호	(만 세)
현 주 소
현 소 속	대한민국재향경우회 지역회(대한노인회 지회)
연 락 처	자택	사무실	휴대전화
건강상태	양호함, 고혈압, 당뇨병 등 상세 기술 (건강검진서 확인)	신체 칫수	90호	95호	100호	105호	110호
결격사유	내 용	○, ×표시
- 주점, 사행성 오락실 등 청소년 유해업소 운영, 종사 및 관여 여부
- 아동, 여성 대상 성범죄를 포함한 범죄 경력(미수포함) 여부
- 형사사건으로 기소 중 여부
- 국가, 지방자치단체, 공공기관 등에서 시행하는 다른 일자리사업에 참여 여부
구 분	내 용
학력 및 자격증	최종 학력	학교명	전 공	학 위
자격증	청소년 관련 자격증, 경비지도사 등 업무 관련 자격증 기재
경력 사항
본인은 안전 지킴이를 지원함에 있어, 아동의 안전을 위하여 성실히 활동하고, 맡은 바 책임을 다할 것을 다짐합니다. 20 . . . 지원자 (인) 동부경찰서 아동안전지킴이 선발심사위원회 위원장 귀하

[별지 제2호 서식]

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용

◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 아동안전지킴이 관리 및 앰버발령 시 이용, 단체상해 보험 가입용

◇ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수 항목 : 사진, 성명, 주민번호, 주소, 소속, 연락처, 신체치수, 결격사유, 학력 및 자격증, 경력

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 아동안전지킴이 위촉에 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   .      .      .

신청인:                 (인)

□ 개인정보의 제공

◇ 제공받는 자 : 경찰청, 대한민국 재향경우회, 대한 노인회, 민간 보험사

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 활동비 지급 등 관리 및 단체상해보험 가입

◇ 제공 항목 : 성명, 주민번호, 연락처

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :   1 년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 단체상해보험 가입이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   .      .      .

신청인:                 (인)

□ 고유식별정보(민감정보)의 처리

◇ 수집항목 : 주민등록번호

◇ 수집목적 : 아동안전지킴이 관리 및 앰버발령 시 이용, 단체상해 보험 가입용

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   .      .      .

신청인:                 (인)

[별지 제3호 서식]

범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 ○○시(도) ○○시(군ㆍ구) 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항,같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰청장( 지방경찰청장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]