■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
자율방범대 조직신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신고인 (대표자 인적사항)	성명	주민등록번호
전화번호	전자우편
주소
신고내용	자율방범대 명칭	목적
활동구역
초소 소재지(방범대 위치)
초소 전화번호
총 대원수
시설ㆍ장비
조직 연월일
「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 자율방범대 조직을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
OO 경찰서장	귀하
신고인 첨부서류	1. 자율방범대 정관 1부 2. 별지 제2호서식의 자율방범대 운영현황 1부 3. 별지 제3호서식의 자율방범대원 명단 1부 4. 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 5. 별지 제5호서식의 자율방범대 근무조 편성표 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 자율방범대원의 주민등록표 등본 2. 자율방범대원의 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 자율방범대원이 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
	자율방범대원		(서명 또는 인)
처리절차
조직신고서 작성	□	접수	□	서류 확인 및 검토	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
○○○ 자율방범대 운영현황
1. 기초 현황
① 명칭					방범대명:
					대표자명:
② 대원수					명				③ 순찰횟수				주 회( 요일)
④ 대원현황(단위: 명)
구분			계			자영업			회사원		서비스업		건설업		기타
계
20 ~ 29세
30 ~ 39세
40 ~ 49세
50 ~ 59세
60세 이상
2. 장비 보유 현황
① 초소 설치현황
위치
설치연도				설치형태				면적(㎡)				설치제원				비고
												(자체설치, 공공건물, 행정기관 지원, 기타)
② 장비 보유 명세
순찰신호봉		손전등					경적			순찰 차량						비고
										차종				대수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
○○○ 자율방범대원 명단
일련번호	직위	성 명	주민등록 번호	주소(거주지 또는 사업장)	연락처	비고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 집주소, 휴대전화(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신 동의 여부	실명, 신청내용 확인 및 자율방범대 운영 사무	자율방범대원 해촉 시까지
※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다)
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

일련번호	성명	주민등록번호	동의 여부	서명	비고
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

성  명                         (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

○○○ 자율방범대 근무조 편성표

구 분	근무조장 (휴대전화)	근무조원	비고
제1근무조
제2근무조
제3근무조
제4근무조
제5근무조
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

○○○ 자율방범대

[  ]변경

[  ]해산

신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

성명

주민등록번호

주소

연락처

변경사항

구분

변경 전

변경 후

대표자

자율방범대 명칭

초소 위치

해산 사유

해산 연월일

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 자율방범대 [  ]변경 [  ]해산을 위와 같이 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

○○ 경찰서장 귀하

신고인 제출서류

1. 변경신고의 경우

가. 대표자, 자율방범대 명칭 또는 초소 위치의 변경에 관한 총회 의결서

나. 임대차계약서(임차한 사무실의 위치가 변경된 경우만 해당합니다)

2. 해산신고의 경우

가. 해산에 관한 총회 의결서

나. 별지 제8호서식의 자율방범대 신고증

수수료

없음

처리절차

변경ㆍ해산 신고서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		신고증 변경ㆍ발급
신고인			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
자율방범대 신고대장
등록 번호	설치일 (조직일)	방범대명	초소위치	대원 수	활동시간	대장 인적사항
						성명	생년월일	전화번호
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]

자율방범대

[  ]조직

[  ]변경

[  ]해산

신고증

대표자

성명

생년월일

연락처

주소

자율방범대 명칭

활동구역

초소 소재지

초소 전화번호

조직 연월일

「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행규칙 제7조제5항에 따라 자율방범대 [  ]조직 [  ]변경 [  ]해산신고를 위와 같이 확인합니다.

년         월         일

○○ 경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
자율방범대원 추천서
추천 대상자		성명
		주소
		주민등록번호
		직장명 및 직위
		연락처
		전자우편
주요 경력		연월일		경력 내용
자율방범대		추천 자율방범대
		추천 사유
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위 사람을 자율방범대원으로 추천합니다. 년 월 일
추천인						소속:
						직위:
						성명: (서명 또는 인)
○○ 경찰서장 귀하
추천인 첨부서류	별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서
담당 공무원 확인사항	1. 자율방범대원의 주민등록표 등본 2. 자율방범대원의 사업자등록증
작성방법
1. 주요 경력란은 연도별로 작성하되, 작성할 내용이 많은 경우에는 요지만 적고 그 내용은 별도로 작성하여 제출합니다. 2. 「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 자율방범대 조직을 신고하는 경우에는 별지 제3호서식의 자율방범대원 명단으로 해당 추천서를 갈음합니다.
행정정보 공동이용 동의서
추천 대상자는 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 추천 대상자가 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
			추천 대상자					(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]

제○○호

위   촉   장

○○○ 자율방범대

○○○

귀하를 「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제1항에 따라

○○○ 자율방범대

자율방범대원으로 위촉합니다.

년    월    일

○○ 경찰서장

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
자율방범대원 해촉 요청서
소속		직위
성명
해촉요청 사유
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위 자율방범대원의 해촉을 요청합니다.
년 월 일
요청자			ㅇㅇ 지구대장 ㅇㅇ 파출소장
○○ 경찰서장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
의견서
인적사항	성명	생년월일	활동기간
	소속	직위
	주소
해촉 사유
의견 내용
첨부서류	증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우만 해당합니다)
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 의견서를 작성하여 제출합니다. 년 월 일 작성인 성명: (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]

해 촉 통 지 서

○○○ 자율방범대

○○○

귀하를 「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항 및 제3항에 따라

○○○ 자율방범대

자율방범대원을 해촉합니다.

년    월    일

○○ 경찰서장

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

탈   퇴   서

○○○ 자율방범대

○○○

본인은 ○○○ 자율방범대 자율방범대원을 탈퇴합니다.

년    월    일

○○ 경찰서장 귀하

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

■  자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]

신 분 증

( 앞  면 )                  ( 뒷  면 )

자율방범대원증

사진

(30mm×40mm)

성    명

(표식)

○○○ 자율방범대

발급번호

소속:

직위:

성명:

발급연월일

00 경찰서장 (인)

발급기관 전화번호

구분	내 용
재질	신분증의 색상은 흰색으로 하고, 재질은 폴리염화비닐(PVC) 카드로 한다.
제작 양식	1. 신분증의 크기는 가로 54㎜ × 세로 85.6㎜로 한다. 2. 앞면 성명 아래에 금색으로 자율방범대 표지(가로 35㎜ × 세로 20㎜)를 인쇄한다. 3. 신분증과 발급대장에 첨부한 사진은 동일한 것으로 발급일 전 6개월 이내에 촬영한 것으로서 크기는 가로 30㎜×세로 40㎜로 한다.
관리	1. 신분증을 분실했거나 신분증이 오염ㆍ손상된 경우 또는 작성된 사항이 변경되어 신분증을 재발급받으려는 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 15일 이내에 재발급을 받아야 한다. 2. 자율방범대원이 탈퇴했을 때에는 신분증을 반납해야 한다. 3. 직위란은 대장ㆍ부대장ㆍ대원으로 구분하여 작성한다.

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
자율방범대원증 발급대장
발급 번호	소속 (직위)	성명	생년 월일	주소	발급 연월일	재발급				취급자
						사유	회수 일시		반납 일시
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

자율방범대원 재직(경력)증명서

인적사항

성명

생년월일

주소

경력사항

근무기간

소속

직위

비고

부터

까지

재직기간

년   월

용도

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제13조제5항에 따라 위와 같이 재직(경력)을 증명합니다.

년       월       일

○○경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식]
자율방범대원 재직(경력)증명서 발급대장
발급번호	발급일	소속	성명	생년월일	재직기간 (년월)	발급 부수		용도		취급자
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]

[  ]자율방범중앙회

[  ]○○○ 연합회

[  ]○○○ 연합대

설립신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

대표자 성명

주민등록번호

명칭

전자우편

주소

(전화번호                          )

신고

사항

명칭

목적

활동구역

사무실 소재지

사무실 전화번호

총 회원수

시설ㆍ장비

조직 연월일

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 [  ]자율방범중앙회 [  ]○○○ 연합회 [  ]○○○ 연합대의 설립을 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

경찰청장

○○ 시ㆍ도 경찰청장

○○ 경찰서장

귀하

첨부서류

1. 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 정관 1부

2. 별지 제20호서식의 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 운영현황 1부

3. 별지 제21호서식의 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 임원명단 1부

4. 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

수수료

없음

처리절차

설립신고서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 발급		‣	발급

신고인

경찰청장

○○시ㆍ도   경찰청장  ○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

신고인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대) 운영현황
1. 기초 현황
① 명칭					조직명:
					대표자명:
② 회원수					명
③ 회원명단
조직명			대표자			회원수			임원수	주소					연락처
2. 장비 보유 현황
① 사무실 설치현황
위 치
설치연도				설치형태				면적(㎡)				설치제원				비고
												(자체설치, 공공건물, 행정기관 지원, 기타)
② 장비 보유 명세
순찰신호봉		손전등					경적				순찰 차량					비고
											차종			대수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대) 임원명단
일련번호	직위	성명	주민등록 번호	주소 (또는 사업장 주소)	연락처	비고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

[  ]자율방범중앙회

[  ]○○○ 연합회

[  ]○○○ 연합대

[  ]변경

[  ]해산

신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

대표자 성명

주민등록번호

명칭

주소

(전화번호                          )

변경

사항

구분

변경 전

변경 후

대표자

명칭

사무실 위치

해산 사유

해산 연월일

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제21조제2항에 따라 [  ]자율방범중앙회 [  ]○○○ 연합회 [  ]○○○ 연합대의 변경사항을 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

경찰청장

00시ㆍ도 경찰청장

00 경찰서장

귀하

첨부서류

1. 변경신고의 경우

가. 대표자, 명칭 또는 사무실 위치의 변경에 관한 총회 의결서

나. 임대차계약서(임차한 사무실의 위치가 변경된 경우만 해당합니다)

2. 해산신고의 경우

가. 해산에 관한 총회 의결서

나. 별지 제24호서식의 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 신고증

수수료

없음

처리절차

변경ㆍ해산 신고서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 변경		‣	신고증 발급

신고인

경찰청장

○○시ㆍ도 경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도 경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도 경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도         경찰청장

○○경찰서장

신고인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호 서식]
자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대) 신고대장
등록 번호	설치일 (조직일)	조직명	주소	회원수	회장(대장)인적사항
					성명	생년월일	주소
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식]

자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대)

[  ]설립

[  ]변경

[  ]해산

신고증

대표자

성명

생년월일

연락처

주소

명칭

활동구역

사무실 소재지

사무실 전화번호

설립 연월일

「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제4항에 따라 자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대)의 [  ]설립 [  ]변경 [  ]해산신고를 위와 같이 확인합니다.

년         월         일

경찰청장 ○○ 시ㆍ도 경찰청장 ○○ 경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]