아동안전지킴이 자원봉사 지원서

성명 및 인적사항	한 글		사 진 (3×4cm)
한 자
주민번호	– (만 세)
현 주 소
계좌	계좌명의자	은행명	계좌번호
연 락 처	휴대전화	기타 연락처
건강상태	※ 빈혈, 고혈압, 간기능 이상, 당뇨병 등 상세 기술	신체 치수	90호	95호	100호	105호	110호
결격사유	내 용	○, ×표시
- 청소년보호법 제2조제5호에 따른 청소년 유해업소 운영, 종사 및 관여 여부
- 아동, 여성 대상 성범죄를 포함한 범죄 경력(미수포함) 여부
- 국가, 지방자치단체, 공공기관 등에서 시행하는 다른 일자리 사업에 참여 여부
- 他 경찰서 아동안전지킴이 모집공고에 지원서를 제출한 자(중복지원)
구 분	내 용
자격증	※ 청소년 관련 자격증, 경비지도사 등 업무 관련 자격증 기재
희망근무지 (지구대·파출소)	1지망		2지망		3지망
취업취약 계층여부	구분	저소득층	여성가장	북한이탈주민	결혼이주자	한부모가정
O, X 표시
※ 관련 증빙서류 제출 시 가점 부여
경력 사항	00경찰서 등 00년 근무
00년 00월 00경찰서 퇴직
00년 00월 00초교 배움터 지킴이 활동
00년 00월 00지역 00아파트 경비원
해당 경력 O 표시	경찰	군인	소방	교사	교정
본인은 아동안전지킴이를 지원함에 있어, 아동의 안전을 위하여 성실히 활동하고, 맡은 바 책임을 다할 것을 다짐합니다. 2023. 2. . 지원자 홍 길 동 (인) 유성경찰서 아동안전지킴이 선발심사위원회 위원장 귀하

〈아동안전지킴이〉 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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▶ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 사진, 주소, 연락처, 신체 치수, 결격사유, 학력, 자격증, 취약계층 여부, 경력, 계좌번호	아동안전지킴이 관리, 단체 상해보험 가입, 활동비 지급, 일자리 중복참여 확인	「공공기록물 관리에 관한 법률 영」 5년

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▶ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호	아동안전지킴이 관리, 활동비 지급, 단체 상해보험 가입	「공공기록물 관리에 관한 법률 영」 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부

할 경우 활동비 지급 및 단체 상해보험 가입에 제한을 받을 수 있습니다.

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동의			비동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
아동안전지킴이 담당자	활동비 집행	은행·계좌번호, 주민등록번호	「공공기록물 관리에 관한 법률 영」 5년
보조사업자
민간보험회사	단체상해보험가입

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년    월    일

본인 성명                 (서명 또는 인)

유성경찰서장 귀중

범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 대전광역시 유성구 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항,같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
대전경찰청장(유성경찰서장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]