[별지 제2호 서식]

안보자문협의회 가입을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

OO청 OO서는 안보자문협의회의 원활한 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보의 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 직업, 주소, 연락처, 사진	안보자문협의회원 위촉·운영	회원 위촉시부터 임기만료시 까지

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 회원 위촉 및 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (예,   아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
시도경찰청 ·경찰청	안보자문협의회원 위촉·운영	성명, 생년월일, 직업, 주소, 연락처, 사진	회원 위촉시부터 임기 만료시 까지

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 회원 위촉 및 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (예,   아니오)

년     월     일

본인   성명               (서명 또는 인)

대전동부경찰서장 귀중